Association Francophone pour les Soins Oncologiques de Support (AFSOS), Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP), Société Française d’Evaluation et de traitement de la Douleur (SFETD) – Janvier 2017
- RECOMMANDATION 1 : Changement d’opioïde Morphine orale / Oxycodone orale
Dans le sens morphine orale à oxycodone orale, un ratio morphine : oxycodone de 2 : 1 (diviser la dose de morphine par 2 pour obtenir la dose d’oxycodone) (AMM)
Dans le sens oxycodone orale à morphine orale, un ratio oxycodone : morphine de 1 : 1,5 (multiplier la dose d’oxycodone par 1,5 pour obtenir la dose de morphine) (Grade C)
L’adaptation de la posologie sera conduite selon la technique classique d’une titration avec des interdoses de 1/10ème à 1/6ème de la dose des 24h. (accord professionnel)
- RECOMMANDATION 2 : Changement d’opioïde Morphine IV ou SC / Oxycodone IV ou SC
L’AMM recommande un ratio Morphine (IV ou SC) : Oxycodone (IV ou SC) de 1 : 1 dans les deux sens.
- RECOMMANDATION 3 : Changement d’opioïde Morphine orale / Hydromorphone orale
Dans le sens morphine orale à hydromorphone orale, un ratio morphine : hydromorphone de 7,5 : 1 (diviser la dose de morphine par 7,5 pour obtenir la dose d’hydromorphone) (AMM).
Dans le sens hydromorphone orale à morphine orale, un ratio hydromorphone : morphine de 1 : 5 (multiplier la dose d’hydromorphone par 5 pour obtenir la dose de morphine) (accord professionnel).
- RECOMMANDATION 4 : Changement de voie d’administration MORPHINE
Le ratio de changement entre morphine orale et morphine intraveineuse est de 3 : 1 (accord professionnel)
Le ratio de changement entre morphine orale et morphine sous-cutanée est de 2 : 1 (accord professionnel)
La ratio de changement entre morphine parentérale (intraveineuse ou sous-cutanée) et morphine orale est de 1 : 2 (accord professionnel)
- RECOMMANDATION 5 : Changement de voie d’administration MORPHINE / OXYCODONE
Dans le sens morphine orale à oxycodone IV ou SC, le ratio est de 3 : 1 (avis experts)
Dans le sens oxycodone IV ou SC à morphine orale, le ratio est de 1 : 2 (avis experts)
- RECOMMANDATION 6 : Changement d’opioïde Morphine orale / Fentanyl transdermique (patch)
Dans le sens morphine orale vers fentanyl transdermique, le ratio est de 100 : 1 (par exemple, 60 mg/jour de morphine orale équivalent à 25 µg/h de fentanyl transdermique) (Grade C).
Dans le sens fentanyl transdermique vers morphine orale, le ratio est de 1 : 70 (par exemple 25 μg/h de fentanyl transdermique équivalent à 42mg/24h de morphine orale) (grade C).