Quiconque a grandi dans les années 1990 se souvient de l’épisode de la série « Friends » où Phoebe et Rachel s’aventurent à se faire tatouer. Alerte spoiler : Rachel finit avec un tatouage, et Phoebe se retrouve avec un simple point d’encre noire, parce qu’elle n’a pas pu supporter la douleur.
Ce scénario de sitcom est drôle, et illustre bien la question à laquelle je tente de répondre, comme bon nombre de mes confrères travaillant dans le domaine de la « génétique de la douleur » : en quoi Rachel est-elle différente de Phoebe ? Et, plus important encore, pouvons-nous exploiter cette différence pour aider les « Phoebe » du monde à moins souffrir, en les rendant plus semblables aux « Rachel » ?
La douleur est le symptôme le plus courant signalé en consultation médicale. Dans des circonstances normales, elle est signe de blessure. La réaction « naturelle » est donc de se protéger du mieux possible, jusqu’au rétablissement et à la disparition de la douleur. Malheureusement, les gens diffèrent non seulement dans leur capacité à détecter la douleur, à la tolérer et à y réagir, mais aussi dans la façon dont ils la signalent, et dont ils répondent aux divers traitements. Il est de ce fait difficile de savoir comment traiter efficacement chaque patient. Pourquoi la douleur n’est-elle pas ressentie de la même façon par tout le monde ?
En termes de santé, les différences entre individus résultent souvent d’interactions complexes entre des facteurs psychosociaux, environnementaux et génétiques. Et bien que la douleur ne puisse pas être considérée comme une maladie « traditionnelle », au même titre que les maladies cardio-vasculaires ou le diabète, les facteurs qui entrent en ligne de compte sont identiques. Notre bagage génétique nous rend plus ou moins sensibles à la douleur, et aux expériences douloureuses que nous subissons tout au long de notre vie. Mais nos réactions peuvent aussi être modulées par notre état mental et physique, nos expériences passées – douloureuses, traumatisantes – et notre environnement.
Si nous pouvions mieux comprendre ce qui, dans diverses situations, rend les individus plus ou moins sensibles à la douleur, nous serions plus à même de réduire la souffrance des individus, en mettant au point des traitements personnalisés. Ciblés, ceux-ci présenteraient moins de risques de mauvaise utilisation ou d’accoutumance que les traitements actuels. Concrètement, il s’agit dans un premier temps de savoir déterminer qui risque de ressentir le plus de douleur, ou qui va avoir besoin de plus grandes quantités d’analgésiques, puis dans un second temps d’être capable de gérer efficacement ladite douleur, afin que le patient se sente mieux et se rétablisse plus rapidement.
Les gènes de la douleur ne sont pas tous les mêmes
Le séquençage du génome humain nous a beaucoup appris sur le nombre et l’emplacement des gènes contenus dans notre ADN. Il a aussi permis d’identifier des millions de petites variations à l’intérieur desdits gènes. Certaines ont des effets connus, d’autres non.
Ces variations peuvent se présenter sous plusieurs formes, mais la variation la plus courante est le polymorphisme d’un seul nucléotide (SNP), qui correspond à une unique différence dans les nucléotides qui composent le gène (les nucléotides sont les « briques moléculaires » qui constituent l’ADN. Au nombre de quatre, elles sont symbolisées par les lettres A,T,C et G).
On connaît environ 10 millions de SNP dans le génome humain ; la combinaison des SNP d’un individu constitue son code ADN personnel et le différencie de celui des autres. Lorsqu’un SNP est fréquent, on parle de variant ; lorsqu’un SNP est rare, c’est-à-dire qu’on le trouve dans moins de 1 % de la population, on parle alors de mutation.
Des données de plus en plus nombreuses montrent des douzaines de gènes et de variants différents sont impliqués non seulement dans notre sensibilité à la douleur, mais aussi dans la proportion dans laquelle les analgésiques – comme les opioïdes – sont capables de la réduire, ou dans notre risque de développer une douleur chronique.
Une histoire de la tolérance à la douleur
Les premières études de « génétique de la douleur » ont porté sur des familles dont certains membres étaient touchés par une affection extrêmement rare, l’insensibilité congénitale à la douleur. Décrite pour la première fois en 1932 chez un artiste travaillant dans un spectacle ambulant en tant que « The Human Pincushion » (« Le coussin à épingles humain »),cette « analgésie pure » se caractérise par une absence de douleur. Dans les années 1960, des travaux ont rapporté l’existence de familles génétiquement apparentées dont certains enfants étaient tolérants à la douleur.
À l’époque, il n’existait aucune technologie permettant de déterminer la cause de ce trouble. Toutefois, grâce à ces familles rares, nous savons que l’analgésie congénitale – connue désormais sous des noms plus étranges tels que « canalopathie » – résulte de mutations ou de délétions spécifiques au sein de gènes uniques, indispensables pour transmettre les signaux de la douleur.
Le coupable le plus courant est l’un des quelques SNPs connus du gène SCN9A, qui code un canal protéique nécessaire à l’envoi de signaux de la douleur. Cette affection est rare, et seule une poignée de cas a été documentée aux États-Unis. On pourrait penser que vivre sans douleur est une bénédiction, mais ce n’est pas le cas. Ces familles doivent en effet toujours être à l’affût de blessures graves ou de maladies mortelles. En temps normal, les enfants tombent et pleurent, mais dans le cas de l’analgésie congénitale, il n’existe aucun des niveaux de douleur qui permettent habituellement de distinguer une simple éraflure au genou d’un genou cassé. De même, aucune douleur thoracique ne signale une crise cardiaque, et aucune souffrance abdominale ne prévient d’une appendicite, ce qui fait que ces deux affections peuvent tuer les individus atteints avant que quiconque ne réalise le problème.
Supersensibilité à la douleur
Les variations au sein du gène SCN9A causent non seulement une insensibilité à la douleur, mais il a également été démontré qu’elles déclenchent deux affections sévères, caractérisées par une douleur extrême : l’érythermalgie primaire et le syndrome de douleur extrême paroxystique. Dans ces deux cas, les mutations au sein de SCN9A provoquent plus de signaux de douleur que la normale.
Ces types de douleurs héréditaires sont extrêmement rares. Il ne fait aucun doute que les études sur les variations génétiques qui en sont la cause e ne révèlent que peu de choses sur les variations plus subtiles qui contribuent aux différences de sensibilité à la douleur des individus appartenant à la population normale.
Cependant, grâce à l’intérêt croissant du public pour la médecine basée sur le génome et aux appels à développer des stratégies de soins de santé personnalisés plus ciblés, ces résultats peuvent être traduits par les chercheurs en protocoles de traitement de la douleur personnalisés, qui correspondent aux gènes d’un patient donné.
Les variations génétiques affectent-elles la douleur chez tout le monde ?
En activant ou en réduisant au silence le canal sodique, le gène SCN9A joue un rôle majeur dans le contrôle de la réponse de l’organisme à la douleur. Le fait qu’il amplifie ou atténue la douleur dépend de la mutation portée par un individu.
Il s’avère que le gène SCN9A influe également sur la perception de la douleur dans la population normale. Il a été démontré qu’un SNP relativement courant au sein du gène SCN9A, appelé 3312G>T, présent dans 5 % de la population, détermine la sensibilité à la douleur post-opératoire et la quantité de médicaments opioïdes nécessaires pour la maîtriser. Un autre SNP du gène SCN9A provoque quant à lui une plus grande sensibilité chez les personnes souffrant de douleurs causées par l’arthrose, la chirurgie d’ablation des disques lombaires, les membres fantômes chez les personnes amputées et la pancréatite.
Selon les estimations, jusqu’à 60 % de la variabilité de la douleur pourrait être attribuable à des facteurs héréditaires, c’est-à-dire génétique. En d’autres termes, cela signifie que la sensibilité à la douleur se transmet, au sein d’une famille, par l’hérédité, tout comme la taille, la couleur des cheveux ou le teint de la peau.
Certains des principaux gènes qui influencent la perception de la douleur sont déjà connus, et de nouveaux gènes continuent à être identifiés.
Les créatures marines, sources de nouveaux analgésiques
Sur le plan thérapeutique, depuis plus d’un siècle des anesthésiques locaux (notamment la lidocaïne) sont utilisés pour traiter la douleur. Ceux-ci induisent un blocage à court terme du canal protéique, afin de stopper la transmission de la douleur efficacement et en toute sécurité.
Fait intéressant, les chercheurs évaluent actuellement la tétrodotoxine, une puissante neurotoxine produite par des créatures marines comme le dangereux poisson-globe et les poulpes, qui agit en bloquant la transmission du signal de la douleur.
La tétrodotoxine a montré une efficacité précoce dans le traitement de la douleur cancéreuse et de la migraine. Ces médicaments et toxines induisent le même état que celui existant chez les personnes atteintes d’insensibilité congénitale à la douleur.
S’il fallait trouver un point positif à la terrible crise des opioïdes actuellement en cours, c’est qu’elle a fait prendre conscience de la nécessité de mettre au point des outils plus précis pour traiter la douleur – des outils capables de s’y attaquer à la source, tout en génèrant moins d’effets secondaires et comportant moins de risques.
Grâce à une meilleure compréhension de la contribution des gènes à la sensibilité à la douleur, à la susceptibilité aux douleurs chroniques et même à la réponse analgésique, des traitements qui abordent le « pourquoi » de la douleur, et non plus seulement le « où », pourront être mis au point. Des stratégies de gestion de la douleur ciblées commencent déjà à être conçues. Leurs bienfaits ne feront que croître, à mesure que nous en apprendrons davantage sur les raisons pour lesquelles la douleur diffère d’une personne à l’autre.
Erin Young, Assistant Professor, University of Connecticut School of Nursing; Assistant Director, UCONN Center for Advancement in Managing Pain, University of Connecticut
Cet article est republié à partir de The Conversation sous licence Creative Commons. Lire l’article original.
