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Prescription des antalgiques opioïdes en France entre 2004 et 2017 : évolution et impact en termes de morbi-mortalité.
Publié le 20/09/2018 - Auteur(s) : Chenaf et al

Alors qu’une véritable épidémie d’overdoses aux opioïdes continue de progresser aux Etats-Unis et au Canada, très peu de données européennes similaires sont disponibles, en particulier françaises. L’objectif de cette étude était d’analyser l’évolution de la prescription d’antalgiques opioïdes en France et en parallèle celle des hospitalisations et des décès en lien avec une intoxication accidentelle aux antalgiques opioïdes.

La prévalence annuelle de prescription des antalgiques opioïdes a été étudiée entre 2004 et 2017 à   du régime général ayant bénéficié d’au moins une délivrance d’antalgiques opioïdes (codes ATC : racine N02A et N02BE71) une année donnée ont été inclus. Afin de caractériser le mésusage des antalgiques opioïdes, la prévalence du comportement de « docteur shopping » caractérisé par un chevauchement d’ordonnances d’au moins un jour, prescrites par au moins deux médecins et délivrées par au moins trois pharmacies, a également été étudiée sur cette même période. Les hospitalisations en lien avec une intoxication accidentelle ont été identifiées à partir des données du PMSI national, où tous les séjours avec un diagnostic principal comprenant un des codes CIM10 suivants, T400, T401, T403, T404, T406, ont été identifiés chaque année entre 2000 et 2017. Enfin, les données de mortalité en lien avec une intoxication accidentelle aux opioïdes (codes CIM10 : X42, F11) ont été extraites annuellement entre 2000 et 2015 à partir des données du Centre d’Epidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDC-Inserm).

Entre 2004 et 2017, la prévalence annuelle de prescription de la codéine, du tramadol et de l’opium a augmenté de 150 %, 123 % et 244 %, respectivement (p<0,05). La prescription d’opioïdes forts a également augmenté de 0,54 à 1,1 % (+104 %, p<0,05), et de façon très significative pour l’oxycodone (+1950 %). La prescription d’opioïdes forts dans la douleur chronique non cancéreuse a progressé de 88 % (p < 0,05) et de 1180 % pour l’oxycodone. La prévalence des hospitalisations liées aux intoxications accidentelles associées aux opioïdes est passée de 15 à 40 pour 1 000 000 d’habitants (+167 %, 2000-2017) et celle des décès accidentels liés aux opioïdes de 1,3 à 3,2 pour 1 000 000 d’habitants (+146%, 2000-2015).

En conclusion, ces données indiquent qu’en France il n’existe pas à ce jour d’épidémie d’ampleur similaire à celle observée en Amérique du Nord. Cependant, le doublement de la prescription des antalgiques opioïdes (en excluant le dextropropoxyphène retiré du marché en 2011), avec l’augmentation très significative en particulier de l’oxycodone, associé à l’augmentation des hospitalisations (x2,7) et des décès (x2,5) liés à une intoxication accidentelle doivent inciter à la prudence et à une surveillance étroite.

Pour en savoir plus :

 

 
 
Sources
Eur J Pain. 2018 Jul 27. doi: 10.1002/ejp.1291 - Prescription opioid analgesic use in France: Trends and impact on morbidity–mortality
Prévalence de la douleur chronique avec ou sans caractéristiques neuropathiques en France.
Publié le 20/09/2018 - Auteur(s) : Chenaf et al.

La douleur chronique est une pathologie extrêmement fréquente  dont les estimations varient très sensiblement en fonction de la méthodologie employée. L’objectif de cette étude était d’actualiser les données françaises de prévalence de la douleur chronique avec ou sans caractéristiques neuropathiques, dont les dernières estimations remontent à 2004 [Bouhassira et al, Pain 2008 Jun;136(3):380-7], en utilisant une approche de capture/recapture.

Dans cette étude, trois sources ont été utilisées pour identifier les patients souffrant de douleur chronique à partir de l’Echantillon Généraliste des Bénéficiaires (700 000 patients) : la base de données des prescriptions médicamenteuses (liste D), la base de données des hospitalisations classiques dans le champ MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique, liste H) et enfin la base de données des hospitalisations spécifiques en lien avec les Centres d’Evaluation et de Traitement de la Douleur (CETD, liste P). Entre 2013 et 2015, tous les patients de plus de 18 ans ayant reçu des antalgiques prescrits en continu pendant au moins 6 mois (liste D) ou ayant reçu un diagnostic de douleur chronique avec ou sans caractéristiques neuropathiques (listes H et P) ont été inclus. Cette première étape correspond à la « capture ». Ensuite les 3 sources ont été croisées grâce à un identifiant commun du patient, c’est l’étape de la « recapture ». Enfin une modélisation log-linéaire, technique classiquement utilisée et validée, a été appliquée à ces données ainsi croisées, permettant d’estimer le nombre total de cas non capturés par les 3 sources.

 

 

Au total, 63 557 et 9 852 cas distincts de douleur chronique et de douleur chronique neuropathique chronique ont été capturés, respectivement. Après modélisation, la prévalence de la douleur chronique chez les adultes variait de 27,2 % (intervalle de confiance à 95% : 26,1-28,4) à 32,7 % (26,0-43,3) et celle de la douleur chronique neuropathique de 5,55 % (2,89-19,0) à 7,30 % (6,40-8,41). La plupart des patients étaient des femmes, l’âge médian était de 67 (55 à 80 ans) et de 63 (51 à 76 ans) ans pour la douleur chronique et la douleur chronique neuropathique, respectivement. Les antalgiques les plus fréquemment prescrits chez les patients atteints de douleur chronique étaient le paracétamol (62,1 %), les opioïdes faibles (39,7 %) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (32,7 %), tandis que chez les patients souffrant de douleur neuropathique, les anticonvulsivants (45,3 %), les antidépresseurs tricycliques (18,1 %) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (13,3 %) ont été les plus fréquemment utilisés.

Cette première étude nationale a montré une prévalence importante de la douleur chronique en population générale. Elle a également démontré l’intérêt de cette méthode permettant de produire rapidement des estimations plus simples et moins coûteuses que les enquêtes classiques en épidémiologie, autorisant ainsi un suivi plus régulier de cette problématique de santé publique.

 
 
Sources
Pain, 2018 Jun 19, doi: 10.1097/j.pain.0000000000001347 - Prevalence of chronic pain with or without neuropathic characteristics in France using the capture-recapture method: a population-based study.
Incidence du comportement de “docteur shopping” avec le tramadol dans une cohorte de patients avec une douleur chronique non cancéreuse.
Publié le 06/11/2017 - Auteur(s) : Chenaf et al.

L’usage des antalgiques opioïdes a fortement augmenté dans les douleurs chroniques non dues au cancer. En France, le tramadol est l’antalgique opioïde le plus prescrit mais peu de données sont disponibles concernant son mésusage dans la douleur chronique non cancéreuse. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’incidence du comportement de “docteur shopping” pour le tramadol chez ces patients douloureux et d’identifier les facteurs de risque associés. Une cohorte nationale rétrospective de patients majeurs traités depuis au moins 6 mois par tramadol entre 2005 et 2013 issue d’un échantillon de la base de remboursement de la sécurité sociale française a été constituée (SNIIRAM). Le critère principal était l’incidence à un an du comportement de « docteur shopping » caractérisé par un chevauchement d’ordonnances d’au moins un jour, rédigées par au moins deux médecins et délivrées par au moins trois pharmacies. 3505 patients douloureux chroniques traités par tramadol ont été inclus d’âge moyen 66,4 ans et comprenant 66% de femmes. La durée médiane de traitement par tramadol était de 260 jours [211-356]. L’incidence à un an du comportement de « docteur shopping » pour le tramadol était de 1% (intervalle de confiance 95%, 0,7-1,5). En analyse multivariée, les facteurs de risque associés à ce comportement à risque de mésusage et d’abus, étaient des patients de moins de 40 ans (hazard ratio [HR] = 7,4 [95%CI: 2,8-19,7]), précaires (CMU complémentaire) (HR = 8,5 [95%CI: 3,6-20,5]) et avec des délivrances préalables d’antalgiques opioïdes forts (HR = 5,7 [95%CI: 1,9-17,0]). L’incidence du comportement de « docteur shopping » pour le tramadol semble faible chez les patients douloureux chroniques non cancéreux mais représente néanmoins une problématique de santé publique au regard du nombre important de patients traités par ce médicament antalgique. La formation des professionnels de santé et le maintien d’une pharmacosurveillance renforcée notamment des patients les plus à risque est nécessaire pour limiter ce comportement de « docteur  shopping » et en limiter les complications associées (addiction, overdoses).

 
 
Sources
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016 Sep;25(9):1088-98 - Incidence of tramadol shopping behavior in a retrospective cohort of chronic non-cancer pain patients in France.
Comportement de “docteur shopping” avec la codéine dans une cohorte de patients douloureux chroniques non cancéreux : incidence et facteurs de risque.
Publié le 06/11/2017 - Auteur(s) : Chenaf C et al.

La codéine est un antalgique opioïde largement prescrit mais les études sur son mésusage dans la douleur chronique non cancéreuse sont peu nombreuses. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’incidence du comportement de “docteur shopping” pour la codéine chez ces patients douloureux et d’identifier les facteurs de risque associés. Une cohorte nationale rétrospective de 2004 à 2014 issue d’un échantillon de la base de remboursement de la sécurité sociale française a été constituée (SNIIRAM). Le critère principal était l’incidence à un an du comportement de « docteur shopping » caractérisé par un chevauchement d’ordonnances d’au moins un jour, rédigées par au moins deux médecins et délivrées par au moins trois pharmacies. 1 958 patients douloureux chroniques non cancéreux traités par codéine sur prescription ont été inclus dans la cohorte, avec un âge moyen de 62,7 ans et 63,2% de femmes. L’incidence à un an du comportement de “ docteur shopping” pour la codéine était de 4,03% (intervalle de confiance 95%, 3.07-5.28).  En analyse multivariée, les facteurs de risque associés à ce comportement, étaient les sujets de moins de 40 ans (hazard ratio [HR] = 7,29; 95% CI, 4,28-12,42), les troubles mentaux (HR = 2,25; 95% CI, 1,08-4,67), l’usage associé de benzodiazépines anxiolytiques (HR = 3,12; 95% CI, 1,55-6,26) et l’usage préalable d’antalgiques opioïdes forts (HR = 2,94; 95% CI, 1,24-6,98). Ces facteurs de risqué identifiés sont ceux retrouvés avec le risque de mésusage d’un antalgique opioïde. Le bon usage des médicaments antalgiques à base de codéine doit être encouragé auprès des patients et des professionnels de santé pour limiter les risques d’addiction voire d’overdose.

 
 
Sources
J Pain. 2016 Dec;17(12):1291-1301. - Codeine Shopping Behavior in a Retrospective Cohort of Chronic Noncancer Pain Patients: Incidence and Risk Factors.
Risque d’abus et d’overdose lors de l’usage hors AMM du sulfate de morphine en France
Publié le 06/11/2017 - Auteur(s) : Bertin C et al.

L’usage hors autorisation de mise sur le marché (AMM) du sulfate de morphine à but récréatif ou comme alternative aux traitements de substitution aux opiacés est mal connu. Notre objectif est d’en évaluer les risques. Les caractéristiques sociodémographiques, l’incidence des overdoses et du comportement de « doctor shopping » ont été comparées à celles de patients traités par les médicaments de substitution aux opioïdes conventionnels. Mille soixante-quinze patients non douloureux chroniques dépendants aux opioïdes et traités par sulfate de morphine ont été inclus. Les risques de survenue d’overdoses et de comportement de « doctor shopping » étaient significativement accrus chez les patients traités en continu par le sulfate de morphine versus patients traités en continu par la buprénorphine ou la méthadone. L’augmentation des risques d’overdose et d’abus associés à l’usage du sulfate de morphine hors AMM remet en question sa pertinence et sa sécurité d’emploi comme alternative aux deux médicaments de substitution aux opioïdes (buprénorphine et méthadone).

 
 
Sources
Lettre du Pharmacologue, N°4, Octobre-Décembre 2017 - Dossier Antalgiques
Patients dépendants et douloureux chroniques : moins de prescriptions d’antalgiques opioïdes ?
Publié le 06/11/2017 - Auteur(s) : Delorme J et al.

La douleur chronique chez les patients dépendants aux opioïdes est insuffisamment traitée, en partie du fait d’une opiophobie exacerbée du corps médical vis-à-vis de cette population. Cette étude a comparé, à partir des données du Système national d’information interrégimes de l’Assurance maladie (SNIIRAM) de la Caisse nationale de l’Assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM-TS), la prévalence des prescriptions d’antalgiques opioïdes dans un groupe de patients dépendants aux opioïdes et douloureux chroniques recevant un traitement de substitution et dans un groupe apparié de patients douloureux chroniques non dépendants. La prévalence des prescriptions d’antalgiques opioïdes est divisée par 2,7 chez les patients dépendants douloureux versus patients douloureux. La prise en charge de la douleur chronique doit être renforcée chez les patients dépendants, notamment l’accès aux traitements antalgiques opioïdes. Cela doit passer par une meilleure formation des médecins et le développement d’approches interdisciplinaire.

 
 
Sources
Lettre du Pharmacologue, N°4, Octobre-Décembre 2017 - Dossier Antalgiques
Usage des antalgiques dans la population pédiatrique : où en sommes-nous en 2017 ?
Publié le 06/11/2017 - Auteur(s) : Choufi et al.

La consommation d’antalgiques opioïdes dans la population pédiatrique augmente : le nombre d’ordonnances d’antalgiques opioïdes délivrées chez les moins de 18 ans était d’environ 460 000 en 2015, contre environ 390 000 en 2012. Depuis le retrait de l’autorisation de mise sur le marché de la codéine chez les moins de 12 ans, les prescriptions de tramadol ont presque triplé. Son métabolisme, en partie identique à celui de la codéine, expose aux mêmes dangers. De plus, l’utilisation des antalgiques opioïdes forts, dont la morphine fait partie, rencontre une certaine appréhension. Comment les antalgiques opioïdes sont-ils utilisés dans la population pédiatrique ? L’utilisation du tramadol est-elle sûre ? Quelle est la place de la morphine et des autres antalgiques opioïdes forts dans la pratique courante ?

 
 
Sources
Lettre du Pharmacologue, N°4, Octobre-Décembre 2017 - Dossier Antalgiques
Antalgiques et grossesse : attention aux anti-inflammatoires non stéroïdiens
Publié le 06/11/2017 - Auteur(s) : Andorra et al.

Partant du constat que la consommation de médicaments pendant la grossesse a plus que doublé au cours des 30 dernières années, notre étude s’attache à décrire la prescription des médicaments antalgiques chez la femme enceinte. Menée à partir des données de l’Échantillon généraliste des bénéficiaires, elle a inclus 22 002 femmes ayant accouché entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2013. L’ensemble des antalgiques délivrés sur la période allant de 3 mois avant le commencement de la grossesse jusqu’à 3 mois après l’accouchement a été recueilli. En dépit d’une contre-indication formelle à partir de la vingt-quatrième semaine d’aménorrhée, 1,3 % des patientes se voient toujours prescrire des AINS oraux ou topiques au cours du troisième trimestre de grossesse, avec parfois plus d’une délivrance.

 

Andorra et al. Dossier Antalgiques, Lettre du Pharmacologue, N°4, Octobre-Décembre 2017

 
 
Sources
Lettre du Pharmacologue, N°4, Octobre-Décembre 2017 - Dossier Antalgiques
Activateurs TREK-1 : vers une nouvelle classe pharmacologique d’antalgiques
Publié le 06/11/2017 - Auteur(s) : Lolignier S et al.

Le canal potassique TREK-1, dont l’implication dans la physiologie et la physiopathologie de la douleur a déjà été largement démontrée, joue également un rôle essentiel dans l’effet antalgique de la morphine chez la souris, tandis qu’il n’est pas impliqué dans plusieurs de ses effets indésirables, tels que la constipation, la dépression respiratoire et la dépendance. Ainsi, l’activation directe du canal TREK-1, protéine effectrice en aval du récepteur μ, pourrait produire un effet antalgique puissant, comparable à celui de la morphine, mais dénué de ses effets indésirables. Des activateurs non spécifiques de ces canaux, molécules commercialisées pour d’autres indications, pourraient faire l’objet d’un repositionnement, tandis que le développement de molécules plus spécifiques néosynthétisées est en cours au sein de l’Institut Analgesia.

 
 
Sources
Lettre du Pharmacologue, N°4, Octobre-Décembre 2017 - Dossier Antalgiques
Pharmacoépidémiologie de l’usage des antalgiques opioïdes en France
Publié le 06/11/2017 - Auteur(s) : Barreau et al.

De nombreuses études nord-américaines rapportent une crise des opioïdes antalgiques. Une analyse rétrospective transversale répétée des données des bases de données de l’Assurance maladie (Échantillon généraliste de bénéficiaires [EGB], Système national d’information interrégimes de l’Assurance maladie [SNIIRAM]), du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) [hospitalisation] et de la base CépiDC (Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès) a permis de décrire les tendances concernant l’usage, les overdoses et la mortalité liés aux antalgiques opioïdes. Entre 2004 et 2015, la prévalence de l’usage des antalgiques opioïdes a diminué de 11 % en France, en grande partie à cause du retrait de l’AMM du dextropropoxyphène en 2011. L’usage des antalgiques opioïdes faibles a diminué de 12 %, alors que celui des antalgiques opioïdes forts a augmenté de 74 %. Les hospitalisations pour overdose d’opioïdes ont augmenté de 128 % de 2000 à 2015, et les décès liés à une overdose d’opioïdes prescrits ont significativement augmenté de 161 %, entre 2000 et 2014.

 

 

 
 
Sources
Lettre du Pharmacologue, N°4, Octobre-Décembre 2017 - Dossier Antalgiques